Суточное мониторирование АД
Диагностика гипертонии в «МедикСити»
Гипертоническая болезнь негативно отражается на качестве жизни и на здоровье в целом, а при длительном течении вызывает необратимые изменения в стенках кровеносных сосудов, приводя к развитию тяжелой сердечно-сосудистой патологии. С повышенным АД связаны как минимум 7,6 млн смертей на планете ежегодно!
Между тем раннее выявление болезни в сочетании с переменой образа жизни, отказом от пагубных привычек и следование назначенному врачом плану лечения, приводит к снижению риска смертельно опасных осложнений, продлевает трудоспособный возраст и увеличивает продолжительность жизни.
В прошлом отличить ситуационное повышение давления, к примеру, при стрессе, от реальной гипертонической болезни, было непросто даже специалисту. Поэтому внедрение такого метода кардиологического обследования, как суточное мониторирование артериального давления, стало своего рода революцией в диагностике.
Суть метода суточного мониторирования АД
СМАД представляет собой непрерывное аппаратное исследование артериального давления (АД) в течение 24 часов.
Специальное устройство измеряет систолическое и диастолическое артериальное давление и пульс пациента посредством анализа пульсовых явлений в пневмоманжете (осцилометрический метод) или регистрации звуков (тонов Короткова) через микрофон с плечевой артерии (аускультативный метод). Для нагнетания воздуха в манжету и записи результатов исследования используют регистратор (его закрепляют на поясе ремнем), к нему с помощью гибкой трубки прикрепляется манжета, наподобие той, что используется в электронных тонометрах. Регистратор, использующийся в медицинской практике, отличается от обычного автоматического тонометра более высоким классом точности. Для снятия и расшифровки данных прибор подключают к компьютеру.
Безусловное преимущество методики СМАД состоит в том, что прибор с высокой точностью регистрирует малейшие колебания артериального давления, поэтому с помощью данного исследования врач получает гораздо более точное представление об АД пациента, чем от самостоятельного измерения АД. Также к преимуществам методики СМАД можно отнести частое измерение АД и измерение АД во время сна, что позволяет точно судить об артериальной гипертонии и выявлять повышение АД во время сна.
Диагностика гипертонии в «МедикСити»
Обследование при гипертонии
Когда назначают СМАД
СМАД проводят в следующих случаях:
Мониторинг АД позволяет:
Как проводится суточное мониторирование артериального давления
На нижнюю треть руки пациента надевают и закрепляют манжету, гибкой трубкой соединенную с АД-монитором, который фиксирует показатели. Этот прибор закрепляется на поясе специальным ремнем.
По истечении суток пациент возвращается, чтобы снять устройство. Показания переносят в компьютер для расшифровки. После изучения результатов врач-кардиолог выдает свое заключение и прикладывает к нему данные, зарегистрированные АД-монитором.
Действия пациента во время СМАД
После окончания процедуры данные с регистратора переносятся в компьютер, где автоматически обрабатываются.
Цифры артериального давления (как и пульс) являются величиной, зависящей от суточного ритма. В утренние и дневные часы уровень АД и пульса выше, для ночного же времени характерны более низкие показатели.
Нормальным можно считать суточный индекс 10-20%. Это означает, что средние «ночные» цифры АД должны быть меньше «дневных» не менее, чем на 10%. Вариабельность АД считается отклоненной от нормы, если хотя бы одно из измерений выдает цифры выше или ниже нормальных значений АД.
Определяются также различные индексы гипертонии, время и скорость утреннего подъема АД, пульсовое АД.
Определяется повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений (при повышенной вариабельности АД, повышенном пульсовом АД, при повышении времени и скорости утреннего подъема АД).
Однако судить о норме и отклонениях от нее может только лечащий врач-кардиолог, занимающийся функциональной диагностикой. Именно его опыт и квалификация позволят верно интерпретировать результаты СМАД и сделать заключение о состоянии пациента.
Суточное мониторирование артериального давления в «МедикСити»
СМАД повсеместно является платной медицинской услугой.
В нашей клинике эта диагностическая процедура отличается доступной стоимостью. Записаться на нее и другие исследования (велоэргометрия, ЭКГ, ЭХО-КГ, ХОЛТЕР) можно в любое удобное для вас время. Для этого достаточно позвонить в наш контакт-центр по телефону: +7 (495) 604-12-12.
Врачи-кардиологи и другие высококвалифицированные медицинские специалисты «МедикСити» сделают все, чтобы сохранить и укрепить ваше здоровье!
Коды ошибок стиральных машин Ariston и Indesit с системой управления EVO-II
Как известно, большинство современных стиральных машин имеют систему диагностики, которая фиксирует возникшие в процессе работы сбои и отображают их в виде кодов ошибок на панели управления. Кроме того, эта система позволяет выполнять программы автотестирования, с помощью которых можно проверить работоспособность СМ в различных режимах. Система диагностики облегчает поиск и устранение возможных дефектов СМ, возникающих в процессе эксплуатации этих машин.
Эта система имеется и в современных стиральных машинах с электронными системами управления компании INDESIT COMPANY (прежнее название компании — MERLONI).
Во всех линейках СМ этой компании с устаревшей системой управления EVO-I коды ошибок определялись по количеству миганий светодиодного индикатора (в сериях). Например, если индикатор мигает 5 раз через короткие промежутки, а через паузу цикл миганий повторяется, это соответствует коду ошибки F05. Расшифровка кода ошибки уже не представляет труда, например, для F05 — это проблемы со сливом воды (помпа, засор в тракте слива, прессостат).
Обычно, при возникновении ошибок в этих СМ, ручка командоаппарата начинала вращаться и выполнение текущей программы стирки прекращается. Подробное описание электронных модулей EVO-I приведено в другой статье.
В СМ, выполненных на основе системы управления EVO-II все несколько сложнее. Так как эти машины различаются, как по набору выполняемых функций, так и конструктивно (например, разные панели управления), на некоторых бюджетных СМ (без дисплея, например, в моделях серии AVL и др.) многие ремонтники испытывают затруднения с порядком считывания кодов ошибок. Коды в них вычисляются по комбинации свечения определенных светодиодных индикаторов. Проще всего считываются коды ошибок на моделях с дисплеем (например, машинки линейки AVD и др.). Они отображаются непосредственно на индикаторе.
Коды ошибок на СМ INDESIT и ARISTON линеек EVO-I/II также можно считать с помощью специального диагностического ключа (SAT), который подключается к сервисному разъему СМ. Ключ также позволяет проводить тестирование СМ в различных режимах: как в автономном, так и под управлением внешнего персонального компьютера.
Рассмотрим подробнее процесс считывания кодов ошибок в СМ INDESIT, ARISTON линеек EVO-II без использования диагностического ключа.
Коды ошибок и порядок их считывания
Как отмечалось выше, коды ошибок в СМ EVO-II с дисплеем (линейка AVD) отображаются на ЖК индикаторе 1 (рис. 1).
Рис. 1 Передняя панель СМ EVO с дисплеем (линейка AVD)
На рис. 2 приведен вид передней панели СМ линейки AVL.
Коды ошибок в этом случае считываются по свечению индикатора ОТЖИМ (LED 4) и подсветки кнопок ТАЙМЕР ОТСРОЧКИ (КН 1), СУПЕР СТИРКА (КН 2), БЫСТРАЯСТИРКА (КН 3) и ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕПОЛОСКАНИЕ (КН 4).
Собственно, «секрет» определения кодов ошибок на панелях управления СМ EVO-II со светодиодной индикацией достаточно прост. Каждый индикатор — это разряд кода ошибки в двоичной системе счисления. Сам процесс вычисления номера кода ошибки заключается в том, чтобы установить соответствие определенных индикаторов конкретным разрядам двоичного кода и перевести этот код в десятичную систему счисления.
В нашем случае (рис. 2), индикатор КН 4 соответствует первому разряду двоичного кода, КН 3 — второму, КН 2 — третьему, КН 1 — четвертому, а LED 4 — пятому разряду.
Если в качестве примера вернуться к коду ошибки F05, то цифра 5 в двоичном коде будет иметь вид: 00101 (5 разрядов, светятся индикаторы КН 2 и КН 4).
И все же, чтобы не утомлять читателей переводом чисел из одной системы счисления в другую, приведем универсальную таблицу (табл. 1) для определения кодов ошибок.
Таблица 1 Коды ошибок СМ EVO-II (линейки AVD и AVL)
На рис. 3 показан еще один вариант панели управления СМ.
Рис. 3. Вариант передней панели СМ EVO-II с индикаторами (линейка AVL)
Несмотря на то, что комбинация индикаторов (кнопок с индикаторами) здесь иная, коды ошибок считываются также, как и в предыдущем случае обозначения индикаторов
(КН 1 — КН 4, LED 4) такие же.
Следующая линейка СМ — Low-End.
Рис. 4 Передняя панель СМ EVO-II (линейка Low-End)
Вот уж где нас захотели запутать, но не тут то было — очередную «шпаргалку» иллюстрируют рис. 4 и табл. 2.
Таблица 2. Коды ошибок СМ EVO-II (линейка Low-End)
| Код ошибки | LED 1 | LED 2 | LED 3 | КН 1 | КН 2 |
|---|---|---|---|---|---|
| F01 | мигает | ― | ― | ― | ― |
| F02 | ― | мигает | ― | ― | ― |
| F03 | мигает | мигает | ― | ― | ― |
| F04 | ― | ― | мигает | ― | ― |
| F05 | мигает | ― | мигает | ― | ― |
| F06 | ― | мигает | мигает | ― | ― |
| F07 | мигает | мигает | мигает | ― | ― |
| F08 | ― | ― | ― | мигает | ― |
| F09 | мигает | ― | ― | мигает | ― |
| F10 | ― | мигает | ― | мигает | ― |
| F11 | мигает | мигает | ― | мигает | ― |
| F12 | ― | ― | ― | мигает | ― |
| F17 | мигает | ― | ― | ― | мигает |
| F18 | ― | мигает | ― | ― | мигает |
Ну а теперь остановимся подробнее на кодах ошибок приведенных в табл. 1, то есть выясним причины неисправностей и способы их устранения (стиральной машины). Собственно, вся эта информация сведена в табл. 3.
Таблица 3 Описание кодов ошибок СМ EVO-II (линейка AVD и AVL)
Модули EVO-II и их периферия
Каковы показания для проведения СМАД? Как оценить результаты СМАД? За последние десять лет метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) получил существенное развитие. В настоящее время этот метод вышел за рамки научных исследований и
Каковы показания для проведения СМАД?
Как оценить результаты СМАД?
За последние десять лет метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) получил существенное развитие. В настоящее время этот метод вышел за рамки научных исследований и все шире применяется в практическом здравоохранении.
Цель настоящего учебного пособия — отразить основные, наиболее важные моменты практической работы с системами СМАД.
Диагностика артериальных гипертензий (АГ)
Таблица 1. Сравнительная характеристика двух наиболее распространенных неинвазивных методов измерения АД
В настоящее время известны три способа измерения АД: инвазивный (прямой), аускультативный и осциллометрический.
Инвазивный (прямой) метод измерения АД. Иглу или канюлю, соединенную трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию. Основная область применения — кардиохирургия. В клинико-физиологических экспериментах применяется суточное инвазивное мониторирование АД. Игла, введенная в артерию, промывается гепаринизированным солевым раствором с помощью микроинфузатора, а сигнал датчика давления непрерывно записывается на магнитную ленту.
Из неинвазивных в настоящее время наибольшее распространение получили аускультативный и осциллометрический методы измерения АД.
Аускультативный метод Н. С. Короткова. Регистрация АД осуществляется при определении тонов Короткова с помощью одного или нескольких микрофонов, расположенных над а. brachialis.
Осциллометрический метод. Метод основан на том, что при прохождении крови во время систолы через сдавленный участок артерии в манжете возникают микропульсации давления воздуха, анализируя которые можно получить значения систолического, диастолического и среднего давления. Анализ осцилляций проводится с помощью специальных запатентованных алгоритмов. Систолическому давлению обычно соответствует давление в манжете, при котором происходит наиболее резкое увеличение амплитуды осцилляций, среднему — максимальный уровень осцилляций, и диастолическому — резкое ослабление осцилляций.
Таблица 2. Основные характеристики суточных мониторов АД
Рынок современных неинвазивных автоматических регистраторов для амбулаторного СМАД довольно обширен, на нем представлены как зарубежные фирмы, так и отечественные производители. Наибольшее распространение в нашей стране получили разработки, представленные в табл. 2. В последние годы появились приборы, которые позволяют осуществлять бифункциональное суточное мониторирование (АД+ЭКГ), например система Cardio Tens фирмы Meditech, Венгрия. Последним достижением в суточном мониторировании является мультисенсорная система ТМ-2425/2025 (A&D Company, Япония), которая регистрирует в течение суток не только АД и ЭКГ, но и температуру окружающей среды, положение тела пациента, акселерацию (ускорение движения пациента), анализирует интервалограмму.
Одним из важнейших параметров при выборе прибора для СМАД является точность измерения АД.
Подготовка и установка монитора АД. Перед началом мониторирования необходимо убедиться, что источник питания регистратора (батарейки или аккумуляторы) имеет достаточный заряд для проведения СМАД. Так, например, система АВРМ-02/М (Meditex, Венгрия) позволяет контролировать напряжение аккумуляторов на дисплее регистратора при вкладывании источников питания в прибор или при длительном (10 с) нажатии кнопки оранжевого цвета.
После этого регистратор через специальный кабель подключают к персональному компьютеру, и с помощью компьютерной программы проводится программирование (инициализация) регистратора. Программирование включает информацию о больном, установку периодов и интервалов измерения (например: 1-й период с 10 до 23 ч, интервал между измерениями 15 мин; 2-й период с 23 до 7 ч, интервал между измерениями 30 мин), наличие или отсутствие перед каждым измерением звукового сигнала, а также необходимость появления на дисплее величин систолического, диастолического АД и частоты пульса. На сегодняшний день общепринятыми интервалами между измерениями считаются: для дневного времени — 10-15 мин, для ночного — 30 мин.
| Суточное мониторирование артериального давления существенно расширяет возможности врача как при диагностике, так и при лечении артериальных гипертензий. Сегодня назрела необходимость более широкого использования этого метода в практическом здравоохранении. По-видимому, в ближайшем будущем СМАД станет стандартной методикой для обследования и подбора эффективной терапии больных АГ |
После того как регистратор инициализирован, необходимо измерить окружность плеча больного, чтобы правильно подобрать размер пневмоманжеты. Согласно рекомендациям ВОЗ (1993) стандартная манжета для взрослых должна иметь внутреннюю пневматическую камеру шириной 13-15 см, длиной 30-35 см и охватывать не менее 80% периметра конечности. Для пациентов с периметром плеча более 32 см необходимо использовать манжету больших размеров, чтобы предотвратить завышение значений АД. Например, системы мониторирования АД SpaceLabs Medical (США) комплектуются манжетами четырех размеров: 13-20 см (детская), 17-26 см, 24-32 см, 32-42 см и 38-50 см.
Таблица 3. Нормативы для средних величин АД по данным СМАД
Таблица 4. Критические значения стандартного отклонения (STD) для больных с мягкой и умеренной АГ (Рогоза А. Н. и соавт.)
Таблица 5. Методика расчета СНСАД
Таблица 6. Классификация больных АГ по степени ночного снижения АД (СНСАД)
Выбранную в соответствии с размером манжету накладывают у «правшей» на левую руку, а у «левшей» на правую. Метка artery на манжете должна совпадать с точкой, в которой пульсация а. brachialis наиболее выражена, обычно эта точка находится в дистальной трети плеча. Поскольку в процессе мониторирования манжета может смещаться, что приводит к искажению результатов, мы обычно используем для крепления манжеты липкие двусторонние диски диаметром 60 мм.
Контрольные (верифицирующие) измерения. Пневмоманжета, установленная на плече пациента, с помощью специального T — или Y-образного устройства соединяется одновременно с регистратором и ртутным сфигмоманометром. Проводят не менее четырех последовательных измерений с интервалом не менее двух минут. Три последние измерения берут для расчета средних «врачебных» и «приборных» значений АД. Если различия между этими средними значениями превышают 5 мм рт. ст. для диастолического АД и/или 10 мм рт. ст. для систолического АД, то необходимо проверить правильность наложения манжеты. Если различия сохраняются, манжета переставляется на другую руку или применяется прибор с другим методом определения АД.
Инструктаж пациента. Большое значение для достижения хороших результатов при минимальном количестве ошибочных измерений имеет правильное поведение пациента во время мониторирования. Следует подробно объяснить пациенту цель проводимого исследования и попросить его соблюдать нижеприведенные правила.
Все существующие системы для мониторирования АД обычно поставляются в комплекте со специальной компьютерной программой. Эта программа позволяет не только инициализировать регистратор АД, но и считывать, а также обрабатывать в автоматическом режиме результаты мониторирования и, кроме того, выдавать их в распечатанном виде. Ниже мы рассмотрим основные показатели суточного профиля артериального давления (СПАД), которые на сегодняшний день практически являются общепризнанными.
Средние величины. Расчет средних величин (систолического, диастолического, среднего АД и частоты пульса) является наиболее распространенным способом оценки результатов мониторирования АД. Обычно средние величины рассчитываются за сутки (24 ч), день (период бодрствования, например, с 7 до 23 ч) и ночь (период сна, например, с 23 до 7 ч). Полученные средние величины дают главное представление об уровне АД у конкретного больного и обладают высокой прогностической значимостью, что доказано многочисленными исследованиями. При оценке средних величин, полученных при мониторировании АД, применяют иные критерии, чем при оценке традиционных измерений АД. В табл. 3 мы приводим нормативы для средних величин, полученных J. Staеssen и соавт. (1998) на основании анализа национальных проектов и отдельных исследований по СМАД.
Изменение средних величин в процессе лечения является важнейшей характеристикой эффективности применяемых антигипертензивных препаратов.
Частота повышения артериального давления (ЧПАД) (нагрузка давлением, гипертоническая нагрузка, индекс времени) — процент измерений АД, превышающих принятый за верхнюю границу нормы (для дня —140/90, для ночи — 120/80 мм рт. ст.) уровень в общем количестве регистраций. Этот показатель имеет несколько названий, отраженных в заголовке данного раздела, однако наиболее удачным, на наш взгляд, является название «частота повышения АД при мониторировании» (Горбунов В. М., 1997).
 |
Показатель ЧПАД тесно связан со средними величинами АД. Однако при высоких уровнях АД этот показатель, приближаясь к 100%, теряет информативность. В таких случаях ЧПАД рассчитывают как площадь под кривой зависимости уровня АД от времени, ограниченную величиной 140 мм рт. ст. для систолического АД и 90 мм рт. ст. для диастолического АД. Показатель ЧПАД дополняет анализ средних величин АД и обладает такой же высокой прогностической значимостью. Он так же успешно может использоваться при оценке эффективности антигипертензивных препаратов.
Вариабельность артериального давления. Определение вариабельности предполагает оценку отклонений АД от кривой суточного ритма. В алгоритмах современных систем для АД мониторирования рассчитывают чаще всего упрощенный показатель — стандартное отклонение от среднего АД (STD) за сутки, дневной и ночной периоды. Критические значения этого показателя для больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией (АГ) приведены в табл. 4.
Если у больного имеется превышение хотя бы одного из четырех значений, то его относят к группе лиц с повышенной вариабельностью. Повышенная вариабельность АД обычно ассоциируется с поражением органов мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ, атеросклероз сонных артерий, изменение сосудов глазного дна и т. д.).
Суточный ритм артериального давления (суточный индекс). Для анализа выраженности суточного ритма обычно рассчитывают показатель степени ночного снижения АД (СНСАД). В табл. 5 приведена методика расчета этого показателя.
Нарушения циркадного ритма АД чаще встречаются у больных с нарушениями толерантности к углеводам, сахарным диабетом I и II типов без гипертонии и с гипертонией, у нормотоников с неблагоприятной наследственностью по гипертонии, у лиц с симптоматической гипертонией (феохромоцитома, почечные гипертензии и т. д.).
По данным литературы, нарушения циркадного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время ассоциируются с большей частотой перенесенных инсультов, более частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, более частой и выраженной микроальбуминурией. У женщин с недостаточным снижением АД в ночное время чаще развивается ИБС и выше смертность от инфаркта миокарда.
Все вышеперечисленные параметры СМАД используются как в диагностике АГ, так и в оценке антигипертензивной терапии. Например, если среднедневное ДАД стабильно превышает 90 мм рт. ст., а ЧПАД при этом составляет более 50%, то с уверенностью можно диагностировать стабильную АГ. При значениях этих показателей 85 мм рт. ст. и 15-20% соответственно можно говорить о нормальном АД. При оценке антигипертензивной терапии надо учитывать специфический характер средних величин САД и ДАД, так как они отражают результаты большого числа измерений и обычно не связаны с тревожной реакцией больного. Поэтому снижение средних величин ДАД хотя бы на 3-5 мм рт. ст. на фоне лечения может указывать на достоверное антигипертензивное действие.
При подборе антигипертензивной терапии необходимо стремиться к нормализации АД как в дневное, так и в ночное время. При этом надо учитывать возможность избыточной гипотензии в ночное время у отдельных больных. Однако на сегодняшний день не существует однозначных критериев оценки этого состояния по данным СМАД.
Назначение антигипертензивных препаратов не должно вызывать существенных сдвигов в соотношении дневных и ночных величин АД у больных с нормальной СНСАД.
Эффективная антигипертензивная терапия обычно приводит к уменьшению вариабельности АД. Если на фоне проводимого лечения наблюдается значительное увеличение вариабельности АД, результат лечения следует признать неудовлетворительным.
При оценке равномерности эффекта антигипертензивных препаратов пролонгированного действия, которые назначают один раз в сутки, можно использовать коэффициент trough/peak — соотношение конечного и пикового эффектов (КЭ/ПЭ). Для вычисления этого коэффициента величина снижения САД или ДАД относительно исходного графика, полученного до лечения, делится на аналогично рассчитываемую величину снижения АД на пике действия препарата. Согласно рекомендациям FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарств, США), это соотношение должно составлять не менее 50%. Меньшая величина соотношения КЭ/ПЭ свидетельствует о недостаточном гипотензивном эффекте от применения препарата в конце междозового интервала или о чрезмерной гипотонии на пике действия препарата. Это требует коррекции дозы или времени назначения лекарственного средства.
https://www. mediccity. ru/directions/650
https://www. elremont. ru/stirm/st_eng/steng_rem73.php
https://www. lvrach. ru/1999/09/4528225
